Scheda iscrizione corsi residenziali

Per partecipare ai corsi del Monroe Institute Italia bisogna:
– compilare e inviare la scheda di iscrizione qui sotto;
– versare una caparra confirmatoria di 400€ per i corsi di 5 o più giorni e di 50€ per i corsi di 2/3 giorni.
Il saldo potrà essere fatto successivamente.
Alcuni corsi hanno dei requisiti particolari che sono riportati nella relativa scheda e di cui invitiamo a prendere sempre visione.

Tutti gli altri dettagli relativi ai corsi del Monroe Institute Italia sono riportati qui.

SCHEDA DI ISCRIZIONE

SI PREGA DI LEGGERE CON ATTENZIONE.
Per la partecipazione ai corsi proposti da The Monroe Institute e The Monroe Institute Italia è richiesta la compilazione della scheda di iscrizione. Seleziona il titolo e la data del corso che intendi frequentare nell’apposito campo.
In questo modulo chiediamo informazioni personali che possono risultare intrusive per alcune persone, quali, ad esempio, la data di nascita, peso, altezza, ecc..
Per aiutarci a darti un servizio migliore, ti preghiamo di rispondere a tutte le domande. Le tue risposte infatti sono per noi fondamentali per aiutarci a soddisfare le tue esigenze e aspettative.
Terremo conto delle tue indicazioni alimentari e di sistemazione.

Grazie!

(N.B.: i campi con * sono obbligatori)
Seleziona il corso a cui chiedi l'iscrizione*
Data*

Nome e cognome*




CONTATTI


DATI ANAGRAFICI
Data di nascita*
Sesso* MF


Titolo di Studio
Altro titolo o certificazione

Contatto in caso di necessità
Nome e Cognome*
Telefono*
Relazione*

Indicazioni per l'alimentazione*
Indica eventuali intolleranze, allergie, indicazioni particolari

Ti faremo ora alcune domande di carattere personale
Altezza*
Peso*
Fumi?
No
Assumi farmaci?*
(l’assunzione di psicofarmaci genera controindicazioni all’uso di Hemi-Sync, contattaci per maggiori informazioni)
No
Se si specifica tipo e quantita':

Hai qualche malattia cronica o acuta o limitazioni fisiche che dovremmo conoscere?
(l’uso di Hemi-Sync nel caso si soffra di epilessia può avere controindicazioni, contattaci per maggiori informazioni) *
No
Se si specifica:

Negli ultimi sei mesi, hai preso (o ti è stato consigliato di prendere) dei farmaci e/o psicofarmaci o altre sostanze che possono influenzare i processi mentali, gli stati d'animo oppure che possono influenzare i tuoi processi mentali?*
No
Se si specifica:

Fai/hai fatto psicoterapia? *
No
Motivazione:

Nome del terapista e suoi riferimenti:

Sei stato ricoverato per disturbi o malattie mentali? *
No

Se Si, per favore scrivi i dettagli (diagnosi e medicinali usati):

Soffri di epilessia? *
No

Hai frequentato altri corsi Monroe?*
No
Se sì, quale?

Hai partecipato ad altri programmi di sviluppo personale/mentale?*
No

Se sì, puoi indicare quali?

Hai partecipato ad altri programmi del Monroe Institute*?
No

Se sì, indica quali:

Hai già utilizzato esercizi HemiSync®/SAM*?
No

Se sì, hai avuto difficoltà?
No

Se sì, quali difficoltà hai trovato? Puoi descriverle brevemente?

Che cosa in particolare ti spinge a frequentare questo corso e quali benefici speri di ottenere*?

A termine del corso riceverai un esercizio speciale per proseguire il tuo lavoro a casa. Indica che in formato preferisci riceverlo*:
mp3 scaricabile tramite downloadsu CD

Come sei venuto a conoscenza del corso*?

Se hai indicato Altro, puoi specificare?

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TERMINI E CONDIZIONI

Caro Partecipante,
In passato molte persone hanno partecipato ai nostri programmi con l'aspettativa di raggiungere sicuramente lo stato di OBE (out-of-body experience). I nostri programmi aiutano molte persone a raggiungere questo scopo, ma dobbiamo sottolineare con forza che non offriamo assicurazioni o garanzie che le sessioni e gli esercizi continuati a casa daranno al partecipante un’esperienza fuori dal corpo OBE. Le differenze tra individui sono troppo grandi per fare previsioni o dare garanzie.
Questi programmi rimangono esercizi di evoluzione e programmi educativi. Essi non sono terapeutici nella forma, nell'intento o nella metodologia e non sono un sostituto al trattamento medico, alla psicoterapia o a qualsiasi altro metodo curativo. Ci riserviamo il diritto di determinare se un partecipante possa o non possa continuare con le nostre sessioni e col corso. Se riteniamo una persona inadatta per la continuazione di una sessione o dell'intero corso, restituiremo in proporzione una parte di quota con canoni predeterminati.

DICHIARAZIONE
In considerazione dei reciproci benefici che dovrebbero derivare dalle attività che intendo intraprendere con il patrocinio del Monroe Institute, ed in particolare dei benefici, educativi e non, che io mi aspetto di ricavare, con la presente dichiaro che svincolo e assolvo sempre The Monroe Institute e The Monroe Institute Italia, i prodotti della Monroe Products, e tutte le persone da loro coinvolte, da qualsiasi richiesta e pretesa, attuale e futura nei loro confronti in ragione di ogni danno di qualsiasi natura che possa subire come risultato delle medesime attività.

Dichiaro inoltre di voler partecipare a queste attività volontariamente con l’intenzione di voler acquisire maggiori conoscenze negli argomenti presentati.

Capisco che il materiale presentato in questo programma è destinato esclusivamente ad uso dei partecipanti al programma. Non voglio utilizzare i materiali per nessun altro scopo che per il mio uso personale e accetto di non rivendere, riprodurre e copiare, modificare e vendere i materiali ricevuti.

Io dichiaro che non mi sono iscritto al programma per gestire un problema fisico, mentale o emozionale. Inoltre, non ho sintomi ricorrenti, fisici o mentali, che mi suggeriscano che io non sia in grado di gestire i tipi di attività descritti come parte del Programma.

Accetto i termini e le condizioni sopra elencati e certifico che le risposte date da me in questo questionario sono vere e complete, al meglio della mia conoscenza. Sono anche d'accordo di avvisare l’organizzazione, se tra il giorno d’invio di questo modulo e l’inizio del programma dovessi avere eventuali variazioni della salute o della mia condizione mentale tale da inficiare le mie risposte su questo questionario.

Ti chiediamo di certificare i dati da te inseriti in questo modulo inserendo la tua firma elettronica. Per certificare il modulo, leggi il testo qui sotto e inserisci una firma elettronica (digita il tuo nome e cognome) e la data di compilazione (digita la data odierna) quindi seleziona il pallino accanto a "Certifico che tutte le informazioni fornite sono precise e corrispondenti al vero ". Al termine clicca sul pulsante Invia.

Certifico che tutte le informazioni fornite sono precise e corrispondenti al vero.
Confermo*

Inserisci la tua firma elettronica (nome e cognome completo seguito dalla data nel formato gg/mm/aaaa):

Se hai meno di 18 anni di età, un genitore o tutore legale devono leggere e fornire una firma elettronica.

Come genitore o tutore legale del minore sopra nominato, acconsento e do il mio permesso alla partecipazione di mio figlio/a – minore tutelato, al programma qui indicato.
Acconsento*

Inserisci la tua firma elettronica (nome e cognome completo seguito dalla data nel formato gg/mm/aaaa):

TUTELA DELLA PRIVACY D.L. 196/2003
La raccolta e il successivo trattamento dei dati personali è finalizzata alla partecipazione alle attività ed eventi del “The Monroe Institute Italia”.
The Monroe Institute Italia e The Monroe Institute saranno titolari del trattamento dei dati, i quali saranno gestiti utilizzando sia supporti cartacei che informatici, garantendone la sicurezza e la riservatezza.
In ogni momento si potrà richiederne l’aggiornamento o la cancellazione.
ACCETTONON ACCETTO
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Attenzione: il Monroe Institute si impegna a fornire un ambiente libero da molestie sessuali o di qualsiasi tipo.
Qualsiasi molestia è illegittima e non sarà tollerata dal Monroe Institute.

The Monroe Institute Italia” è l’associazione italiana che organizza i corsi del Monroe Institute in Italia che si ispira alla missione e ai valori del “The Monroe Institute” (TMI) 365 Roberts Mountain Road – Faber, VA 22938 – Virginia – USA.
Per maggiori informazioni sull’associazione “The Monroe Institute Italia” e sulle sue diverse forme associative consulta il sito www.monroeinstitute.it o richiedi informazioni a: info@monroeinstitute.it – 348.3656.168.